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암보험 약관 개정, 과연 소비자에게 유리한가? [윤금옥 칼럼]

기사승인 2020.06.08  

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▲ 사진 제공=천율손해사정사무소

[미디어파인 칼럼=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 과거 암의 직접치료에 대한 분쟁이 끊이지 않자 금융감독원이 암 입원보험금 관련 분쟁을 최소화하기 위해 암보험 약관 개선 방안을 발표한 후 2019.01.01.부터 개정약관이 적용된 이후, 최근 암보험 약관에 또 다른 주요한 개정사항이 반영됐다.

이는 2020.04.01.부터 암보험 약관에 반영된 사항이며 해당 내용의 요지는 암을 판단하는 기준이 되는 한국표준질병·사인분류(이하 KCD)가 변경되는 경우, 암 진단시점의 KCD를 기준으로 암 관련 보험금의 지급여부를 결정하겠다는 것이다.

개정 전과 후의 악성신생물 분류표 해당 내용을 비교해 보면 다음과 같다.

▲개정 전

- 약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

- 주) 제8차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

▲개정 후

- 약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우에는 진단시점에 시행 중인 한국표준질병·사인분류를 적용합니다.

개정 후 내용인 즉슨, 피보험자가 제7차 개정 KCD를 적용할 때, 약관에서 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병으로 진단될 수 있었다고 하더라도 진단 당시에 시행 중인 제8차 개정 이후 KCD를 적용할 때 약관에서 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병이 아닌 경우에는 약관에서 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병으로 보지 않는다는 뜻이다.

반대로, 피보험자가 제7차 개정 KCD를 적용할 때, 약관에서 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병으로 진단될 수 없었다고 하더라도 진단 당시에 시행 중인 제8차 개정 이후 KCD를 적용할 때 약관에서 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병인 경우에는 약관에서 규정하는 악성신생물로 본다라고 해석할 수 있다.

그렇다면 과연 개정 약관은 보험소비자에게 유리할까, 불리할까?

금융 당국에서는 그동안 약관의 내용이 불분명했기 때문에 이를 명확히 해 그간에 발생해 왔던 분쟁을 최소화하고자 하는 취지로 약관을 개정한다고 했다. 그러나 그간 이러한 해석의 불분명함으로 인해 ‘작성자 불이익 원칙’ 등을 적용하여 암보험금 지급이 가능했던 케이스를 살펴보면 암보험 약관은 결코 소비자들에게 달가운 내용만은 아닌 것으로 보인다.

예를 들어 먼저 보험계약시점의 KCD 상 소액암 또는 유암으로 분류되었던 질병이 암진단시점에 일반암으로 변경이 되었다면, 개정 전·후 약관 동일하게 일반암으로 보험금이 지급된다.

반면 보험계약시점의 KCD 상 일반암으로 분류됐던 질병이 암진단시점에 소액암 또는 유사암으로 변경이 됐다면, 개정 전 약관의 경우 ‘작성자 불이익 원칙’ 등에 의거해 계약자 측에 유리하게 해석하여 일반암으로 보험금을 지급해 줄 것을 주장할 수 있었으나, 개정 후 약관에서는 소액암 보험금을 지급함이 명백해 진 것이다.

대표적인 사례로 비침습 방광암(D09, C67), 난소의 경계성 종양(D39.1, C56), 신경내분비종양(D37.5, C20) 등은 2008년 이전 4차 KCD까지는 모두 악성으로 구분 가능한 질병이었다가, 5차 이후부터는 제자리암 또는 경계성종양 등으로 변경된 질병들이어서 그간 지속적인 분쟁이 이어져 오고 있었으나, 대법원과 금융감독원, 소비자보호원 등에서 모두 소비자에게 유리하게 해석하라는 결론을 내린 바 있다.

이처럼 지속적인 분쟁으로 인해 약관은 점점 세분화되고 명확하게 변경되어 가는데, 이 개정사항들이 소비자에게 반드시 유리한 것인지는 의구심이 든다. 다만, 이러한 개정 사항들은 보험을 가입하는 소비자의 입장에서 보험금의 지급 여부와 관련된 매우 중대한 사항에 해당이 되므로, 반드시 보험회사에서는 이에 대한 설명의무에 최선을 다해야 할 것이며, 이 의무를 제대로 이행하지 않을 경우 그에 대한 책임을 져야 할 것이다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-국토교통부 공제분쟁조정위원
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-한국손해사정사회 보조인 교육 강사
-한국손해사정학회 특별위원회 간사
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 손해사정사 1,2차 강사
현) 천율손해사정사무소 대표
   미디어파인 칼럼니스트

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

윤금옥 손해사정사 .

<저작권자 © 미디어파인 무단전재 및 재배포금지>
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