[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] #최근 A씨는 소화불량 증상이 잦아 약국에서 소화제를 구입해 복용하곤 했다. 지난해 건강검진 시 위내시경을 했을 때도 위염이 발견됐기 때문에 위염으로 인한 증상이라고 가볍게 넘겼다. 하지만 얼마 전부터 복부에 몽우리가 잡히자 황급히 병원에 찾았다.

매년 건강검진을 받았던 병원에 내원한 A씨는 위내시경 검사를 시행한 결과 이상 소견이 있으니 대학병원으로 가보라는 권유를 받았다. 종양의 크기가 약 10cm 가량으로 꽤나 크고 일반적인 양성종양은 아니기 때문에 당장 수술을 해야 할 가능성도 있다는 것이다.

양성인지 악성인지를 떠나 종양의 크기가 10cm가 될 때까지 왜 몰랐나 싶었지만 당장 수술을 요한다는 의사의 설명에 서울에 있는 대학병원에 모두 전화를 걸어 가장 빠르게 진료를 볼 수 있는 B병원으로 찾아가 검사를 받고 종양을 제거하는 수술을 시행하게 된다.

A씨가 최종적으로 진단 받은 병명은 ‘위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물’로 질병분류기호 D37.1이었다. 주치의는 조직검사 상 종양의 크기는 약 9cm이며, 유사분열수는 1-2/50HPFs에 해당하는 위장관기질종양에 해당된다고 말했다.

A씨가 가입한 보험회사에서는 질병분류기호 D37.1은 암보험금 분류 상 경계성종양에 해당되므로 이에 해당하는 보험금만 지급했다.

그렇다면, 담당주치의가 경계성종양에 해당하는 질병분류기호를 부여했다고 이름도 생소한 위장관기질종양이 암으로 해당될 여지는 없는 것일까?

위장관기질종양이란 영문명으로 “Gastrointestinal Stromal Tumor”로 표기되어 이의 앞글자를 따서 기스트(GIST)로 불리기도 한다. 기스트에 진단된 경우 암보험금 지급에 있어 논란이 되는 이유는 종양의 모호한 특성때문이다. 위장관기질종양은 조직학적 진단분류 자체가 코딩부여하기 모호하고 희귀한 종양이다. 일부 소화기 전문 임상 및 병리의사들만 새롭게 갱신되는 개념과 risk 판정에 관심이 있고 대부분 이해도가 낮은 편이다.

실제로 국내 한 병원에서 위장관기질종양이 발생하는 주요 부위인 식도, 위, 소장, 대장에서 발생한 기스트를 대상으로 진단코드의 정확도에 대한 조사를 실시한 결과, 일치율은 36.2%에 불과하고 양성과 악성이 뒤바뀌는 심각한 불일치를 보이는 비율은 8.7%에 달했다.

A씨가 D37.1 코드를 부여 받았지만 암진단비 수령이 가능하다. A씨의 경우 주치의가 종양 크기가 9cm에 달하는 거대종양임에도 불구하고 경계성종양으로 분류했던 이유는 유사분열수가 1-2/50HPFs로 비교적 낮았기 때문이었을 것이다.

위장관기질종양은 발생 확률이 드물고 코딩에 대한 명확한 지침이 없기 때문에 암보험 약관 상 1차적인 진단 기준으로 규정하고 있는 조직검사결과를 면밀히 분석할 필요가 있다.

흔히 암의 악성도를 판단할 때 침윤여부를 따지는데, 기스트는 단순히 침윤 여부만을 따져서는 양성과 악성을 구분하기 어렵다. 병리학적으로 양성이더라도 임상적으로 전이를 하거나 재발하는 등의 악성 결과를 밟을 수 있고, 악성으로 진단하더라도 양성의 임상 결과를 보일 수 있기 때문에 병리학적 소견만으로 임상적인 경과를 예측 및 진단하기는 곤란한 것이다.

대한병리학회 소화기 연구회는 이러한 논란은 잠식시키기 위해 우리나라 기질 종양에 대한 진단 코드 부여에 대한 표준 지침을 제안하고 있다. 종양의 크기와 유사분열수, 위험도를 종합적으로 판단해 악성도를 결정하고 있는 것이다.

A씨처럼 종양의 크기가 크더라도 유사분열수가 낮은 경우, 반대로 크기는 작으나 유사분열수가 상대적으로 높은 경우에는 진단서 상 분류기호뿐만 아니라 조직검사를 통해 위험인자들을 확인해 악성 여부를 판단해야 한다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-국민대학교 법무대학원 손해사정전공
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

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