[미디어파인=손해사정사 윤금옥의 숨은보험금찾기] 최 모씨(여, 57세)는 2년 전 까지만 해도 요가, 수영 등 다양한 운동도 무리없이 해왔을 만큼 건강을 자랑했다. 하지만 지난 2016년 친구들과 떠난 제주도에 여행에서 둘레길을 걷던 중 돌부리에 걸려 뒤로 넘어져 엉덩방아를 찧은 이후로 건강이 급격히 악화됐다.

허리통증은 있었지만 운동을 하면 나아질 것이라 생각하여 별도의 치료는 받지 않았던 것이 화근이었다. 통증을 스스로 조절하며 지내오던 중 작년 겨울 마트에 다녀오다가 빙판길에서 미끄러져 뒤로 넘어지며 엉덩방아를 심하게 찧고 말았다. 이번에는 참을 수 없는 극심한 통증 때문에 인근에 있는 동네 S병원에 내원해 X-Ray 검사를 시행했다.

최 씨의 최종 진단명은 ‘흉추 제12번의 급성 압박골절’이었다. 그 뿐만 아니라 흉추 11번과 요추 1번에 언제 발생했는지 알 수 없는 오래된 압박골절 소견도 함께 확인이 돼 수술이 불가피했다. 골다공증 검사 시행 결과 심하진 않지만 약간의 골감소증 소견도 확인되었다.

수술 이후로도 통증은 쉽게 가시지 않았고 예전처럼 운동을 하는 것도 여의치 않음을 느꼈다. 제주도에서 발생한 사고 이후로 병원에 빨리 가지 않아 건강과 돈을 모두 잃은 것 같아 후회하는 마음이 들었다.

그러던 중 생명보험회사에서 설계사로 약 15년 이상을 근무해 온 조카를 오랜만에 만나게 되었는데 척추가 많이 굽은 것이 육안으로도 느껴진다며 후유장해 평가가 가능할 것 같다는 이야기를 듣게 됐다. 확인 결과 최 씨에게는 2003년에 가입한 생명보험과 2010년에 가입한 손해보험에 후유장해와 관련한 특약이 있었고 현재 최씨의 상태는 후유장해 판정의 대상이 될 수 있음을 알게 됐다.

최 씨는 병원에서 X-Ray 검사 시행 결과 후만각 변형이 18도로 확인돼 생명보험 구약관 상 4급, 신약관 상 지급율 30%에 해당하는 장해 진단을 받았다. 하지만 골다공증 검사 결과 정상이 아니라는 이유로 보험회사에서는 보험금의 일부 삭감을 통보했다.

압박골절로 인한 보험금을 청구할 때 분쟁이 발생하는 요인은 무엇일까?

등과 허리부위(흉요추부)의 척추는 위치에 따라 크게 압기둥(전주), 중간기둥(중주), 뒤기둥(후주)으로 세 부분으로 구분한다. 3개 기둥이 어떤 요인으로 손상되는지에 따라 등, 허리부위 척추골에 생긴 골절을 분류한다. 이중 눌리는 힘(압박력) 때문에 앞부분인 전주에 골절이 발생하는 것을 압박골절이라고 한다.

압박골절은 보통 심한 골다공증 환자가 주저앉을 때 발생하지만 매우 심한 골다공증에서는 넘어지거나 주저앉는 등의 별다른 사건 없이도 생길 수 있다. 골다공증이 없어도 매우 심한 외력이 가해질 때(예를 들면, 5m 높이에서 낙상) 발생할 수 있다.

분쟁의 시작은 기왕증 여부이다. 2018냔 4월 장해분류표 개정 전에는 장해의 대상인 13개 신체부위 중 유일하게 기왕증(기여도)을 따지는 부위가 척추체였다. 따라서 앞서 언급했던 것과 같이 심한 골다공증이라는 기왕증이 있는 사람의 경우 경미한 외부요인에 의해서도 압박골절이 발생할 수 있고 이는 보험금 지급거절 또는 삭감의 요인이 될 수밖에 없다.

최씨의 경우 최종적으로 보험금을 삭감 없이 전액 지급받을 수 있었다. 정상인에 비해 약간의 골감소증 소견이 있었으나 급성 압박골절에 영향을 미칠 정도의 것은 아니라는 의사의 소견이 있었기 때문이다.

이처럼 후유장해 보상에 있어서도 보험의 종류, 가입시기, 장해평가방법, 삭감 요인 등 고려해야 할 여러 가지 요소들이 있다. 보험금이 삭감되지 않으려면 청구 전 면밀한 검토가 필요할 것으로 사료된다.

▲ 천율손해사정사무소 윤금옥 대표

[윤금옥 손해사정사]
-한국손해사정사회 정회원
-한국손해사정사회 업무추진본부 위원
-경기도청 학교피해지원위원회 보상위원
-INSTV(고시아카데미) 강사
-대한고시연구원 강사, 한국금융보험학원 강사

-자격사항 : 3종대인손해사정사,4종손해사정사,신체손해사정사,개인보험심사역(APIU)

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